汇总：精神药物的心血管副作用（下）
精神药品除了缓解精神症状外，作为一种外源性物质，不可避免会对人体带来损伤，其中之一就是心血管不良反应。昨天，大话精神汇总了精神药品对心脏和循环系统的影响【点击查看：汇总：药物治疗中的心血管副作用（上）】，今天，小编整理了精神药品对心脏复极化和心律失常以及心肌炎等疾病的影响。
许多精神药品与心电图（ECG）偏差相关。QT延长可导致尖端扭转（TdP）、心室纤颤（VF）和猝死（SD）。抗精神药物或抗抑郁药可加剧患有心脏结构传导和异常或冠心病患者的心律失常。最常见的心脏副作用是轻度心动过缓、直立性低血压、QRS延长或QT间期延长。心电图显示，严重的传导改变为延长的PR、QRS和QT间期以及T波扁平化或反转。QT间期延长可以加剧致命的室性心律失常。心动过速似乎主要与抗精神病药的抗胆碱能作用相关。
精神药品可引起严重的心脏副作用。众所周知，QT间期延长与心律失常和心脏性猝死（SCD）的风险相关。精神药品，尤其是抗精神病药，能延长心室复极化，最严重的心脏不良反应之一是QT间期延长，可能导致室性心律失常，即TdP。通常引起TdP的精神药物有硫利达嗪（thioridazine）、齐拉西酮（ziprasidone）、氟哌啶醇（IV haloperidol）、喹硫平（quetiapine）、氨磺必利（amisupliride）、大多数TCAs、SSRIs中的西酞普兰（citalopram）、氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（paroxetin）和文拉法辛（venlafaxine）。
显然，抗精神病药物与QTc间期的延长有关。避免QT延长的方法包括：不超过推荐剂量；避免RF患者使用；在开始前后或增加剂量前后执行常规心电图。与抗精神病药和抗抑郁药相关的ECG异常是心动过速、心动过缓、心脏传导阻滞、复极化变化（ST段、T波变化），QTc延长和TdP/VF。氯氮平、TCA、MAOI和抗帕金森药物易引起心动过速；SSRI、锂和胆碱酯酶抑制剂引起心动过缓；TCA引起心脏传导阻滞；硫利达嗪和氯丙嗪引起复极化变化（ST段、T波变化）；氟哌啶醇、硫利达嗪、美索达嗪和氯丙嗪引起TdP/VF。使用精神药品治疗心律失常患者时，必须仔细考虑药物相互作用。其次，精神药品还能引起二级不良反应，主要对代谢、内分泌、神经系统、心血管系统、血液学和肝功能有影响。（相关阅读：奥氮平、利培酮和喹硫平对心血管疾病的相对风险）。
现代研究已证实，TCA类药物在治疗剂量或超治疗剂量下会诱导心律失常。根据现有报告，TCA中的阿米替林（amitriptyline）会诱导右心前心电图导联ST段的抬高，精神病学中，TCA药物也是I类抗心律失常药；SSRI通常较少引起心律失常性副作用，其次是TCAs；氟西汀与心动过速和晕厥有关。患者在服用能延长QTc间期的药物时，应在治疗期间每天至少进行一次心电图监测。此外，应避免或谨慎与其他QT间期延长药物联用，特别是非心血管QT间期延长药物（抗抑郁药、抗精神病药）。在治疗心律失常患者时，应仔细查看药物相应的注意事项和禁忌症，特别是TCAs、SSRIs中的西酞普兰和艾司西酞普兰，以及抗精神病药氟哌啶醇，同时应避免使用具有已知QT间期延长的抗精神病药。现有数据表明，当抗抑郁药与吩噻嗪类抗精神病药联用时，可导致明显延长的QT间期，且与心脏性猝死有关，因此必须特别小心。
最近的美国心脏协会声明，建议在儿童开始使用药物治疗ADHD之前进行常规的心电图。导致ADHD患者猝死的原因已进行过研究，因此在治疗患有潜在危险性心律失常儿童时要小心使用ADHD药物，还需进行全面的病史诊断和临床诊断。在已知心脏病、心律失常或心脏病心律失常的儿童中，ADHD的治疗必须与儿科心脏病专家沟通。
一些成瘾药物，如可卡因通过收缩冠状血管减少氧供应，这会导致收缩和舒张功能障碍、心律失常（延长PR、QRS和QT间期）和动脉粥样硬化。
还有一些报道称，用于治疗阿尔茨海默病的药物，包括ACHIs（多奈哌齐、利凡斯的明和加兰他敏）和NMDA受体拮抗剂（美金刚）可能偶尔与QT延长、TdP和室性心动过速（VT）有关。
精神药品的使用也可能与心肌炎、心包炎和心肌病有关，心肌炎和心肌病是潜在的可逆并发症。因此，对于之前就患有心血管疾病的患者，在开始使用任何抗精神病治疗之前都应该仔细评估。心肌炎（心包炎）的症状包括非特异性症状以及严重的左心室损伤、肺水肿、心源性休克和死亡，通常在服药的几周内发生，氯氮平、利培酮、氯丙嗪和氟哌啶醇均可引起心肌病。尽管心肌病发病率较低，但很可能会在后期产生不良反应，通常在服药几个月后出现扩张型左心室损伤。
非典型抗精神病药物诱导体重增加、糖尿病和血脂异常，而精神分裂症患者的代谢和心血管疾病风险均有所增加。作为非典型的抗精神病药，氯氮平是治疗耐药性精神病的黄金标准。然而，氯氮平有多种不良反应，其中包括心肌炎和心肌病，这是由于氯氮平的α2-拮抗作用，导致去甲肾上腺素的释放延长。抗帕金森药物培高利特存在增加心脏瓣膜损害的风险。此外，常用作毒品类药物4-氟苯丙胺（4-FA）可能存在威胁生命的毒性，包括心肌病、心源性休克和肺水肿。
由于人口增长、老龄化加剧、流行病学变化，导致全球心血管疾病的死亡率逐年增加。全球范围看，冠心病和抑郁症是两种最重要的疾病，焦虑和抑郁也极为常见，特别是心血管疾病患者。值得注意的是，抑郁症可预测早发性冠心病，也是心血管疾病的独立影响因子，普遍存在于PCI治疗的患者中。精神压力可直接影响冠心病，患有严重精神障碍的患者具有显著增加的心脏代谢异常和死亡率。临床医生在治疗心血管疾病患者时，不可避免要使用心血管类药物，还需要精神药品干预。有趣的是，心血管药物主要引起非心血管药物不良反应，而非心血管药物主要引起心血管药物不良反应。使用精神药品治疗时发生的心血管副作用主要发生在标准剂量下，因此对冠心病、心衰和心脏手术患者可采用多模式治疗策略。
由于具有潜在的心血管不良事件，精神药品处方需要复杂的治疗方案。精神疾病药物的使用与心脏性猝死风险正相关。然而，这些药物的摄入与SCD之间不存在必然的因果关系。如前所述，如果初步评估某患者有增加的心脏病风险，而处方精神药品具有增加TdP和SD的风险，则应监测心电图。在精神药品治疗前，建议进行适当的心脏病治疗。
各种治疗方案都有优势和劣势。治疗中枢神经系统疾病的多种药物都与心脏不良反应相关，其中一部分与心律失常相关。精神药品的心血管作用取决于药物的作用大小，正确的心血管疾病诊断有益于患者。在高风险心血管疾病患者中，必须进行相应的精神药品选择。其中一个重要注意事项是，在治疗过程中，精神药品的治疗方案具有可变性，其目的在于降低不良反应，提高药物有效性。然而，普遍非法使用精神药品（包括麻醉药品、精神兴奋剂和中枢神经系统抑制剂）存在众所周知的危险，因此，医生必须具备使用精神药品的技能。精神药品的处方应符合既定的治疗指南，并且对每名患者进行个体化诊疗。
Ines Potočnjaka, Vesna Degoricija, et.al., Cardiovascular side effects of psychopharmacologic therapy. International Journal of Cardiology 2016, 219: 367-372
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小编：小鱼
责编：李红玲
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